MODELLO A

Spett.le  «SALERNO MOBILITA’ S.p.A.»
Piazza Principe Amedeo, n° 6 
84100 – SALERNO

Oggetto: gara per l’affidamento del Servizio triennale di rimozione e blocco veicoli.
C.I.G.: 7161202AD4	

Presentata dall’Operatore economico

_______________________________________________
 
IN CASO DI R.T.I.,
•	specificare:

______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandataria)

______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandante)

______________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandante)

______________________________________________________________.
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA della Mandante)

•	specificare, altresì, se:
 R.T.I. costituito
ovvero
 R.T.I. costituendo

IN CASO DI CONSORZIO,
•	specificare se:
 Consorzio ex art. 45, co. 1, lettera “b”, D.Lgs. n. 50/2016
ovvero
 Consorzio ex art. 45, co. 1, lettera “c”, D.Lgs. n. 50/2016
ovvero
 Consorzio ex art. 45, co. 1, lettera “e”, D.Lgs. n. 50/2016

•	In caso di consorzi ex art. 45, co. 1, lettere “b” e “c”, ovvero di Società cooperative,  specificare (a norma degli artt. 48, co. 7, II periodo, D.Lgs. 50/2016) per quali consorziate/associate il concorrente partecipa alla gara:

__________________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

__________________________________________________________________;
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

__________________________________________________________________.
(denominazione, codice fiscale e/o partita IVA)

***   ***   ***
Il sottoscritto, _________________________________________________________, nato a ________________________________________________________________, il __________________________________, in qualità di Titolare / Legale Rappresentante / Procuratore della Società/Ditta/Concorrente ______________________________________________________________________, 
con Sede legale in _______________________________________________________,
alla Via _______________________________________________________, n. _____,  e Sede operativa in ______________________________________________________,
alla Via _______________________________________________________, n. _____,
Codice Fiscale _______________________, P.IVA ____________________________,  
Tel. ______________________________, Fax ________________________________, 
E-mail ________________________________________________________________, 
P.E.C. ________________________________________________________________,
in riscontro alla Lettera di invito ricevuta,

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA SOPRA INDICATA.

A tal fine, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445
-	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.Lgs. 18.4.2016, n. 50, come meglio specificato nel DGUE presentato ai fini della gara;
-	di avere completa e dettagliata conoscenza del Servizio oggetto di gara, avendo fatto esatta e compiuta ricognizione della materia;
-	di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e particolari che potranno influire sull’esecuzione del Servizio;
-	di avere una Sede operativa che consenta l’esecuzione di ogni intervento di rimozione, su tutto il territorio comunale salernitano, entro 15 (quindici) minuti dalla chiamata,
SI IMPEGNA
ad osservare, in caso di aggiudica, tutte le prescrizioni afferenti le modalità di espletamento dell’appalto, come specificate nella Lex specialis di gara,
SI IMPEGNA ALTRESI’ (in caso di R.T.I. costituendo),
a conferire, nell’ipotesi di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza al mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti,
AUTORIZZA
la Stazione appaltante a provvedere, in caso di affidamento dell’appalto, al pagamento delle somme dovute per il Servizio erogato, a mezzo accredito sul seguente conto corrente bancario/postale:
Intestato a: _____________________________________________________________
(indicare denominazione esatta della ditta intestataria)
Istituto di credito ________________________________________________________,
C/C n° ________________________________________________________________,
IBAN ________________________________________________________________.

DATA: __________________

__________________________________
Timbro della Concorrente e firma del
Legale Rappresentante / Procuratore

N.B.: alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 
N.B.: ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro del Concorrente e sigla del Legale Rappresentante/Procuratore. 
N.B.: in caso di R.T.I. costituendo, il presente modello deve essere timbrato e sottoscritto dai Legali Rappresentanti di tutte le imprese/ditte che faranno parte del Raggruppamento.
N.B.: in caso di R.T.I. costituito, al presente modello andrà acclusa copia conforme dell’atto costitutivo del Raggruppamento.
N.B.: nel caso in cui detta dichiarazione sia sottoscritta da un Procuratore del Legale Rappresentante o del Titolare, va acclusa la relativa procura.